「傷病手当金」「休業補償」とは?…カンタンに説明してみた

傷病手当・休業補償カテゴリーなし
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あなたやあなたの大切な人が
ケガや病気になった時、
会社で働けなくなって
給料がもらえなくなった場合、

あなたやあなたの家族の生活を
救ってくれる制度があります。

それが…
健康保険の「傷病手当金」
労災保険の「休業補償」です。

また、
もし離職した後に
ケガや病気になった場合には、
雇用保険の「傷病手当」もあります。

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プライベートで…傷病手当金(健康保険)

健康保険

(原文)

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
なお、任意継続被保険者の方は、傷病手当金は支給されません。
(健康保険法第104条による継続給付の要件を満たしている者は除く。)

A 傷病手当金が受けられるとき

傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して3日間あったうえで、4日目以降、休んだ日に対して支給されます。
ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。

B 支給される金額

1日当たりの金額:【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)
(支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。)
(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。

ア 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

 イ 標準報酬月額の平均額
・28万円:支給開始日が平成31年3月31日までの方
・30万円:支給開始日が平成31年4月1日以降の方 

傷病手当金の申請期間の初日の属する月までの12ヵ月間に、勤務先が変更した場合もしくは、定年再雇用等で被保険者証の番号が変更した場合、または退職後に任意継続被保険者になった場合は、下記の添付書類が必要です。
ただし、全国健康保険協会に加入していた場合に限ります。
・添付書類

<傷病手当金の調整>

ア~オにあてはまる場合、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

ア  給与の支払いがあった場合

休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。 

イ  障害厚生年金または障害手当金を受けている場合

同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、障害厚生年金の額(同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

 〈障害年金のご案内はこちら〉

ウ 老齢退職年金を受けている場合

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

エ 労災保険から休業補償給付を受けていた(受けている)場合

過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。
また、業務外の理由による病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。
ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

オ 出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することとなります。
※なお、傷病手当金を受け取った後に、ア~エに該当していることが判明した場合は、傷病手当金をお返しいただくことになります。

C 支給される期間

傷病手当金は、病気やけがで休んだ期間のうち、最初の3日を除き(これを「待期」といいます。)4日目から支給されます。
その支給期間は、支給を開始した日から数えて1年6ヵ月です。

全国健康保険協会HP
傷病手当金
傷病手当金の待機期間
全国健康保険協会HP
傷病手当金

※追加参考資料
 全国健康保険協会HP
 傷病手当金について

(カンタン説明)

ケガや病気のために
仕事ができない状態になり、
会社を休む場合に支給される
公的な手当です。

休業して4日目から、
休業が終了するまでの
最長で1年6ヶ月のあいだ
支給されます。

金額は 給与の67%ほど です。
(月給30万円とすると月20万円ほど)

正確には…
標準報酬月額 ÷ 30日 ✕ 2/3

※「標準報酬月額」は
 4・5・6月に支払われた給与の
 平均を「保険料額表」にあてはめた
 金額です。
 資格取得や昇給・降給があった時
 4・5・6月とは限りませんが。
※「保険料額表」は
 全国健康保険協会で
 都道府県ごとに毎年作成
 されています。

傷病手当金(健康保険)の申請は
あなたの意向を受けた
会社(事業主)が行ってくれます。

仕事や通勤で…休業補償(労災保険)

労災

(原文)

労働者の方へ

労働者が労働災害により負傷した場合などには、休業補償給付などの労災保険給付の請求を労働基準監督署長あて行ってください。なお、休業4日未満の労働災害については、労災保険によってではなく、使用者が労働者に対し、休業補償を行わなければならないことになっています。

労災保険を請求するには

労働災害によって負傷した場合などには、労働基準監督署に備え付けてある請求書を提出することにより、労働基準監督署において必要な調査を行い、保険給付が受けられます。

(1) 療養補償給付

療養した医療機関が労災保険指定医療機関の場合には、「療養補償給付たる療養の給付請求書」をその医療機関に提出してください。請求書は医療機関を経由して労働基準監督署長に提出されます。このとき、療養費を支払う必要はありません。
療養した医療機関が労災保険指定医療機関でない場合には、一旦療養費を立て替えて支払ってください。その後「療養補償給付たる療養の費用請求書」を、直接、労働基準監督署長に提出すると、その費用が支払われます。

(2)  休業補償給付

労働災害により休業した場合には、第4日目から休業補償給付が支給されます。「休業補償給付支給請求書」を労働基準監督署長に提出してください。

(3)  その他の保険給付

(1)(2)の他にも障害補償給付、遺族補償給付、葬祭料、傷病補償年金及び介護補償給付などの保険給付があります。
これらの保険給付についてもそれぞれ、労働基準監督署長に請求書などを提出することとなります。
これら、労災保険給付の請求に関してご不明な点があれば、最寄りの都道府県労働局・労働基準監督署または労働保険適用・徴収、労災保険相談ダイヤルにご相談下さい。

厚生労働省HP
労働災害が発生したとき
労災保険の一覧①
厚生労働省HP
労災保険給付の概要
労災保険の一覧②
厚生労働省HP
労災保険給付の概要

(カンタン説明)

業務中もしくは通勤中に
ケガや病気をした場合の公的な保険です。

補償金が
休業して1日目から、
休業が終わるまでの
最長で1年6ヶ月のあいだ
支給されます。
(3日目までは勤務先から支給され、
 4日目からは労災保険から支給されます)

金額は 給与の80%ほど です。
(月給30万円とすると月24万円ほど)

正確には…
給付基礎日額の60% + 休業特別支給金

※「給付基礎日額」は
 直前3ヶ月間の給与 ÷ 3ヶ月間の日数
※「休業特別支給金」は
 給付基礎日額の20%

 「給付基礎日額の80%」でなく
 「給付基礎日額の60% +
    給付基礎日額の 20%」と
 ややこしくしている理由は…

 例えば、
 通勤中の交通事故の場合、
 自賠責保険から慰謝料をもらい、
 労災保険からも補償金が支給されて
 二重に利益をえるのは不当です。

 「だから60%は調整して、
  20%はそのまま渡しますよ」
 とするためです。

労災保険はちなみに
休業への補償金だけではありません。

・治療費の全額支給
・1年6ヶ月の休業後にも
 治らないケガや病気への年金 
・障害が残った場合の一時金と年金
・介護の費用
・死亡した場合の
 遺族への一時金・年金・葬儀代

以上のような補償があります。

休業補償(労災保険)の申請は
あなたの意向を受けた
会社(事業主)が行ってくれます。

労災かどうかは会社が決めるの?

知らない

月収30万円だった場合…
健康保険の「傷病手当金」は月20万円ほど
労災保険の「休業補償」は月24万円ほど。

月4万円の差もさることながら
労災保険にはそれ以外にも…

  • 治療費の全額支給
  • 1年6ヶ月の休業後にも
    治らないケガや病気への年金
  • 障害が残った場合の一時金と年金
  • 介護の費用
  • 死亡した場合の
    遺族への一時金・年金・葬儀代

この補償の差は天と地ほどあります。

労災保険が適用されるかされないか…
この線引きはなかなか難しいようです。
(参照:公益財団法人
    労災保険情報センターHP
    労災になりますか

労災ではないと会社が誤って判断してしまう
事例があるのも仕方ないかもしれません。

ただし、労災かそうでないかを決めるのは
あくまでも労働基準監督署なのです。

会社が「労災ではない」と判断しても
あなたが納得いかないのであれば
申請してもらえるよう頼みましょう。
それでも申請してくれない場合は
労働基準監督署に直接相談もできます。

健康保険は…
「傷病手当金」の支給だけ。

労災保険は…
「休業補償」の支給だけでなく

  • 治療費の全額支給
  • 1年6ヶ月の休業後にも
    治らないケガや病気への年金
  • 障害が残った場合の一時金と年金
  • 介護の費用
  • 死亡した場合の
    遺族への一時金・年金・葬儀代

といろいろな支給があります。

労災保険の適用/不適用は
労働基準監督署が決定する。

会社の決定に納得がいかなければ
労働基準監督署 へ相談を。

傷病手当金(健康保険)の申請を
会社が嫌がる場合もあるようです…

その原因が
制度の理解不足や人間関係
という場合もありますが、

「傷病手当金をきっかけにして
 労災の認定がされたりすると
 会社の責任が問われてしまう!」
といって嫌がるケースがあるようです。

なんにせよ困った時には
労働基準監督署や社会保険労務士に
相談するとよいでしょう。

退職後に…傷病手当(雇用保険)

傷病手当

(原文)

傷病手当とは、受給資格者が離職後、公共職業安定所に来所し、求職の申込みをした後に15日以上引き続いて疾病又は負傷のために職業に就くことができない場合に、その疾病又は負傷のために基本給付の支給を受けることができない日の生活の安定を図るために支給されるものです。
(14日以内の疾病又は負傷の場合には基本手当が支給されます。)
傷病手当の日額は基本手当の日額と同額です。

●30日以上引き続いて疾病又は負傷のために職業に就くことができないとき

受給資格者の申出によって、基本手当の受給期間を最大4年間まで延長できます。
受給期間を延長した後、その延長理由と同様の疾病又は負傷を理由として傷病手当の支給を申請したときの支給日数は、その受給期間の延長がないものとした場合における支給できる日数が限度となります。
※ 疾病又は負傷について他の法令により行われる類似の給付を受ける日については支給されません。

●傷病手当の受給手続

職業に就くことができない理由がやんだ後における最初の認定日までに居住地を管轄する公共職業安定所で傷病の認定を受けなければなりません。
なお、傷病手当支給申請書は本人以外の代理人による提出又は郵送によっても差し支えありません。

ハローワーク インターネットサービス
「基本手当について」ページ内「傷病手当について」

雇用保険で受給できる1日当たりの金額を「基本手当日額」といいます。
この「基本手当日額」は原則として離職した日の直前の6か月に毎月きまって支払われた賃金(つまり、賞与等は除きます。)の合計を180で割って算出した金額(これを「賃金日額」といいます。)のおよそ50~80%(60歳~64歳については45~80%)となっており、賃金の低い方ほど高い率となっています。
基本手当日額は年齢区分ごとにその上限額が定められており、現在は次のとおりとなっています。

ハローワーク インターネットサービス
「基本手当について」ページ内「支給額」
基本手当日額 年齢区分

(カンタン説明)

離職後、失業中の生活を心配せずに
新しい仕事を探し就職できるようにする
公的な保険です。

※失業中の「基本給付」に対して、
 失業中のケガや病気で15日以上
 仕事に就くことができない場合には、
 「傷病手当」と呼ばれます。

健康保険の「傷病手当金」ではなく
雇用保険の「傷病手当」です。

離職して求職の申し込みをした後に
ケガや病気をした場合に支給されます。

「基本給付」の場合、
つまりケガや病気ではない場合は
年齢、被保険者だった期間、離職理由など
によって90~360日支給されますが、

「傷病手当」の場合、
つまりケガや病気の場合は
最大4年間支給されるようになります。

金額は 給与の45~80%ほど です。
(月給30万円なら月14~24万円ほど)
 ※離職時の年齢によって変わります。

正確には「基本手当日額」といって…
離職前6ヶ月間の給与 ÷ 180日
 ※年齢によって上限額があります。

ハローワークで求職の申し込みをし、
定期的に手続きをする必要があります。

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