「高額療養費制度」とは?…カンタンに説明してみた

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高額療養費制度とは?

知らない

(原文)

重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。

ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。

被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。

全国健康保険協会HP
高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費・高額介護合算療養費

(参考)
厚生労働省HP
「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

(カンタン説明)

高額療養費制度というのは…

医療費が高額になった場合、
支払った金額から上限額を超えた分が
戻ってくる制度です。

上限額は年齢や収入によって変わり
一般的なサラリーマンで
1ヶ月に8万円ほどです(③区分ウ)。

高額療養費 現役世代所得別

正確には…

80,100円 +
 (総医療費 - 267,000円)✕ 1%

なので、
医療費が100万円かかっても
80,100円 + 1万円 で
9万円ほどにしかならないわけです。

注意いなければならないのは…

1ヶ月というのが月初~月末まで

つまり…
1月なら1日~31日
2月なら1日~28日か29日

入院が月をまたいだ場合…
1月1日~1月30日なら8万円ほど
1月15日~2月15日なら16万円ほど
となってしまいます。

また、次の費用は対象にはなりません。
 ・入院中の食費
 ・希望して個室などにした費用
  (差額ベッド代)
 ・保険外の医療費
  (先進医療など)

負担額がさらに減る2つのしくみ

お得!

1.世帯合算

(原文)

おひとり1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれお支払いいただいた自己負担額を1か月単位で合算することができます。

その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。

厚生労働省HP
「高額療養費制度を利用される皆さまへ」(資料)

(カンタン説明)

ひとりの医療費では
上限額にいたらない場合でも、

家族全員の医療費を合計して
上限額を超えればお金が戻ってきます。

※「家族」(同一世帯)というのは
 同一の公的医療保険に
 加入している家族のことで
 被保険者とその扶養家族のことです。

2.多数該当

(原文)

なお、同一世帯で1年間(診療月を含めた直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)

全国健康保険協会HP
高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費・高額介護合算療養費

(カンタン説明)

1年間に3回以上
上限額を超えた月があった場合、
4回目からは上限額がさらに下がり
戻ってくる金額がふえます。
(一般的なサラリーマンで44,400円)

「ひとりで」ではなく「家族で」です。

※「家族」(同一世帯)というのは
 同一の公的医療保険に
 加入している家族のことで
 被保険者とその扶養家族のことです。

高額療養費制度の手続きはどうやる?

手続き

手続きについて

加入している公的医療保険へ
申請書を提出して下さい。
領収書も必要なことがあります。

※加入している公的医療保険は
 お持ちの健康保険証に書いてあります。

申請後3~6ヶ月程度してから
払い戻されます。

(参考)
厚生労働省HP
「高額療養費制度を利用される皆さまへ」(資料)

高額療養費制度は
2年前のものまでさかのぼって
申請できます。

限度額適用認定証

高額療養費制度では、
一旦は全額支払う必要がありますが…

「限度額適用認定証」があれば、
さいしょから上限額だけ支払えば
大丈夫です。

「限度額適用認定証」は
加入している公的医療保険へ
申請書を提出するだけで
1週間ほどで届きます。

記入事項も氏名・年齢・住所などで
カンタンです。

(参考)
協会けんぽHP
医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定)

高額医療費貸付制度

高額療養費制度では、
一旦は全額支払う必要があります。

「限度額適用認定証」が間に合わず
全額支払うのが難しい場合は、
「高額医療費貸付制度」
を利用しましょう。

払い戻される予定額の8割が
無利息で借りられます。

ただし…
手続きに必要な書類が多い上に
記入事項もやや複雑です。
「限度額適用認定証」の方が
はるかにカンタンです。

(参考)
協会けんぽHP
高額医療費貸付制度

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